Sahte İddialar Yasası'nın bir parçası olarak dolandırıcılığı engellemek için hükümet, 72 saat kuralına ve Medicare'e giderek daha fazla bakıyor. Bu kural hastane yöneticileri için bir baş ağrısı olabilir, çünkü geri ödeme için fatura gönderirken kuralları yanlışlıkla ihlal etmek kolaydır.
72 Saat Kuralı ve Medicare
72 saat kuralı, Medicare Prospektif Ödeme Sisteminin (PPS) bir parçasıdır. Kural, hastaneye yatırılmadan önceki 72 saat içinde gerçekleştirilen ayakta tedavi teşhis veya diğer tıbbi hizmetlerin tek bir faturada toplanması gerektiğini belirtir. Kuralı ifade etmenin başka bir yolu, yatan hasta hizmetlerinden sonraki 72 saat içinde gerçekleştirilen ayakta tedavi hizmetlerinin tek bir talep olarak kabul edilmesi ve ayrı olarak değil birlikte faturalandırılması gerektiğidir.
İlgili Makaleler- Medicare 8 Dakika Kuralı
- sağlık hizmeti
- Medicare İddiasına İtiraz Etme
72 Saat Kuralı kapsamındaki teşhis hizmetleri örnekleri şunları içerir:
- Laboratuvar çalışması
- Radyoloji
- Nükleer Tıp
- BT taramaları
- Anestezi
- Kardiyoloji
- Osteopatik hizmetler
- EKG
- GÖRMEK
İlgisiz Teşhis Hizmetleri Dahildir
72 saat kuralının daha kafa karıştırıcı yönlerinden biri, ilgisiz ayakta tedavi hizmetlerinin yatan hasta ameliyatı ile bir araya getirilebilmesidir.
Örneğin, bir hastanın hastanenin poliklinik merkezine gittiğini ve bacağına röntgen çektirdiğini varsayalım. Bacağında ağrılar hissediyor ve değerlendirilmesi gerekiyor. Bu, diğer taleplerden ayrı olarak kendi başına faturalandırılacak gibi görünüyor. Ancak aynı hasta 72 saat içinde daha önceden planlanmış bir yatarak ameliyat için hastaneye başvurursa, bacak röntgeni ameliyatla birlikte faturalandırılır. Ameliyatın bacağına yapılmasına bile gerek yok. Kalp ameliyatı gibi tamamen alakasız bir işlem olabilir. Bu senaryoda önemli olan kısım, röntgen filminin bir teşhis hizmeti olmasıdır.
Diğer Hizmetler Hariç Tutulabilir
'Teşhis hizmetleri' ve 'diğer hizmetler' arasındaki ayrım, 72 saat kuralının ve Medicare'in nasıl çalıştığını anlamanın anahtarıdır. İkisi arasındaki farkı görmek için başka bir senaryoya bakalım. Yukarıdaki ile aynı hasta, bacağında artrit olduğunu öğrendikten sonra, ertesi gün fizik tedavi seansı için poliklinik merkezine geri döner. Bacağındaki fizik tedavi, daha önce planlanmış kalp ameliyatı ile ilgisi olmadığı için fizik tedavi, kalp ameliyatından ayrı olarak faturalandırılabilir.
Ancak bu kuralın bir istisnası vardır. Fizik tedavi 72 saat içinde geçirdiği bir ameliyatla ilgiliyse, fizik tedavi ilgili olduğu için yatarak ameliyatla birlikte verilir. Aynı hastamızı örnek alırsak, terapi ameliyat edilen bacağa yapıldığı için acil bacak ameliyatı olmuşsa terapi paketlenecektir.
Kayıt tutma
Faturaların düzgün bir şekilde işlendiğinden (ve ödendiğinden) emin olmak için hastanenin uygun kayıtları tutması gerekir. Bu, Medicare'in her hastayı Teşhisle İlgili Grup (DRG) olarak sınıflandırabilmesi içindir. Her tıbbi fatura, gereksinimleri karşılamak için aşağıdaki bilgileri içermelidir:
- Teşhis (hastanın hastaneye yatırılmasının ana nedeni)
- Komplikasyonlar ve Komorbiditeler (ikincil tanı)
- Yapılan işlemler
- Hastanın yaşı
- Cinsiyet
- Taburcu olma durumu (rutin miydi yoksa hasta nakledildi mi vs.)
Uyumlu Kalma
Gördüğünüz gibi, Medicare'e yanlışlıkla iki kez fatura kesmek çok kolay. Bir hastane bunu yaparken yakalanırsa büyük cezalara çarptırılır. Bazı hastaneler, yasalara uyumlu kalmaya yardımcı olmak için, gerçekten paketlenmesi gereken ayrı faturaları belirlemeye yardımcı olmak için bilgisayar destekli denetim tekniklerine (CAAT'ler) yöneliyor.
